| No | Syarat |
|---|---|
| 1 | Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir |
| 2 | Fotokopi Ijazah Profesi |
| 3 | Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan |
| 4 | Surat Persetujuan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pertama/Kedua |
| 5 | Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di Fasilitas Kesehatan atau Tempat Praktik Mandiri |
| 6 | Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 7 | Pas Photo 4x6 |
| 8 | Fotokopi Surat Izin Praktik Sebelumnya (apabila ada) |
| 9 | Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) |