| 1 |
Dokumen Badan Usaha/Badan Hukum bagi Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Jalan/Inap |
| 2 |
Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik |
| 3 |
Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik |
| 4 |
Persyaratan dasar |
| 5 |
Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM |
| 6 |
Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku |
| 7 |
Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan/atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik. |
| 8 |
Dokumen perubahan NIB |
| 9 |
Informasi geotag Klinik |
| 10 |
Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai |
| 11 |
Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi |
| 12 |
Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik |
| 13 |
Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik |
| 14 |
Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
| 15 |
Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) |
