| 1 |
Surat Permohonan dari Pelaku Usaha (untuk perseorangan) atau pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum (untuk nonperseorangan) |
| 2 |
Fotokopi Akta Perusahaan (PT/Yayasan/Koperasi) bagi pelaku usaha nonperseorangan |
| 3 |
Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh Notaris (untuk pelaku usaha nonperseorangan) |
| 4 |
Persyaratan dasar |
| 5 |
Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin) |
| 6 |
Izin Apotek sebelumnya yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin) |
| 7 |
Self assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan perubahan izin) |
| 8 |
Pelaporan Terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin) |
| 9 |
Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi Apotek di aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id) |
| 10 |
Informasi geotag Apotek (Titik lokasi dan foto Apotek) |
| 11 |
Denah Bangunan Apotek (Pembagian ruang dan ukuran ruang Apotek) |
| 12 |
Data Sarana, Prasarana dan Peralatan |
| 13 |
Foto Papan Nama Apotek, Nama Praktik Apoteker dan Posisi Pemasangannya |
| 14 |
Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek |
| 15 |
Data Apoteker penanggung jawab (Fotokopi KTP, STRA dan SIPA) |
| 16 |
Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24 jam |
| 17 |
Surat Izin Praktik untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek |
